진료의뢰서	진료협력센터에서는 의뢰환자에 대해 신속한 진료편의를 제공해 드립니다.

전남대학교병원 진료의뢰 TEL 062-220-5402  FAX 062-222-5401  / 운영시간 08:3017:30 (월금)

화순전남대학병원 진료의뢰 TEL 061-379-7379  FAX 061-379-7904   / 운영시간 09:0018:00 (월금)

수 진 자 인적사항	성 명		주민등록번호
	주 소
	전화번호		휴대폰번호

※ 의료급여환자는 2차 진료기관(병원급)의 요앙급여의뢰서가 필요합니다.

상병명
환자상태 및 진료소견 (검사의뢰)
환자동의서	※ 병원은 환자의 의료정보와 인권을 보호하기 위해서 환자 및 보호자의 동의가 있을 경우에만 진료결과를 제공해 드립니다.
	* 본인은 상호진료협력을 위하여 의뢰의사가 본인의 진료결과를 전남대학교병원/화순전남대학교 병원 홈페이지 진료의뢰시스템을 통하여 조회하고 진료회신을 열람할 수 있도록 허락합니다. * 조회범위 : 검사결과 및 영상, 투약처방내역, 진료회신서 생년월일: 수진자 : (서명) 관계 :

□ 전남대학교병원 □ 화순전남대학교병원
해당진료과		지정의사명
진료희망일		진 료 구 분	□ 외래 □ 입원 □ 응급실
의 뢰 병 원
병 원 명		의뢰의사명
전화 번호		면 허 번 호
F A X		진료의뢰일	년 월 일

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