■ Медицинские правоохранительные нормы [Форма 2 Приложение 9] <Поправки 2018. 9. 27.> 의료법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2018. 9. 27.>
Согласие на получение копий медициснких документов 진료기록 열람 및 사본발급 동의서
Пациент 환자 본인	Ф.И. 성 명	Тел. 연락처
	Дата рождения 생년월일
	Адрес 주 소
Законный предста витель 신청인	Ф.И. 성 명	Родственные связи с пациентом 환자와의 관계
	Дата рождения 생년월일	Тел. 연락처
	Адрес 주 소
Получе ние копий мед.документов 열람 및 사본 발급 범위	Наименование медицинской организации 의료기관 명칭
	Период лечения 진료기간
	Указать причину на получение 발급 사유
	Указать вид медицинской документации (пациент собственноручно должен указать вид документа) 발급 범위 (환자 본인이 직접 작성합니다)
	Мед.документы такие как например : копии мед. записей, копии рецепта, проведенных опера ций, копии результатов обследований, снимки лучевой диагностики(включая видио изображения), копии медсестринских записей, медицинские записи о родах, медициснкий сертификат, медицинс кое свидетельство о смерти или заключение о причине смерти и др. 예시) 진료기록부 사본, 처방전 사본, 수술기록 사본, 검사내용 및 검사 소견기록의 사본, 방사선 사진(영상물 포함), 간호기록부 사본, 조산기록부 사본, 진단서 사본, 사망진단서 또는 시체검안서 사본 등
Заявитель (или его законный представитель) дает согласие на получение копий медицинских докумен тов, указанных выше в соответствии со статьей 21.3 медицинского закона и статьей 13.3 того же закона. 본인(또는 법정대리인)은 위에 적은 신청인( )이 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. год 년 месяц 월 день 일 Пациент 본인 (Законный представитель 또는 법정대리인) (Подпись 자필서명)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]